SELEÇÃO DE PROJETOS PARA FIRMAR TERMO DE EXECUÇÃO CULTURAL COM RECURSOS DA POLÍTICA NACIONAL ALDIR BLANC DE FOMENTO À CULTURA – PNAB (LEI Nº 14.399/2022)
ANEXO II
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
DICA PARA O ENTE FEDERATIVO! Este documento é apenas um modelo que pode ser utilizado pelo ente público após adaptações à sua realidade local.
PESSOA FÍSICA, MEI OU PARA GRUPO E COLETIVO SEM PERSONALIDADE JURÍDICA (SEM CNPJ)
1.DADOS DO AGENTE CULTURAL
Nome Completo:
Nome artístico ou nome social (se houver):
CPF:
CNPJ (Se a inscrição for realizada em nome do MEI):
RG:
Data de nascimento:
E-mail:
Telefone:
Endereço completo:
CEP:
Cidade:
Estado:
Mini Currículo ou Mini portfólio: (Escreva aqui um resumo do seu currículo destacando as principais atuações culturais realizadas. Você encaminhar o currículo em anexo, se quiser)
Pertence a alguma comunidade tradicional?
( ) Não pertenço a comunidade tradicional
( ) Comunidades Extrativistas
( ) Comunidades Ribeirinhas
( ) Comunidades Rurais
( ) Indígenas
( ) Povos Ciganos
( ) Pescadores(as) Artesanais
( ) Povos de Terreiro
( ) Quilombolas
( ) Outra comunidade tradicional, indicar qual
Gênero:
( ) Mulher cisgênero
( ) Homem cisgênero
( ) Mulher Transgênero
( ) Homem Transgênero
( ) Pessoa Não Binária
( ) Não informar
Raça, cor ou etnia:
( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Indígena
( ) Amarela
Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?
( ) Sim
( ) Não
Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?
( ) Auditiva
( ) Física
( ) Intelectual
( ) Múltipla
( ) Visual
( ) Outro tipo, indicar qual
~Qual o seu grau de escolaridade?
( ) Não tenho Educação Formal
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Curso Técnico Completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós Graduação Completo
( ) Pós-Graduação Incompleto
Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?
(Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses. Em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.)
( ) Nenhuma renda.
( ) Até 1 salário mínimo
( ) De 1 a 3 salários mínimos
( ) De 3 a 5 salários mínimos
( ) De 5 a 8 salários mínimos
( ) De 8 a 10 salários mínimos
( ) Acima de 10 salários mínimos
Você é beneficiário de algum programa social?
( ) Não
( ) Bolsa família
( ) Benefício de Prestação Continuada
( ) Outro, indicar qual
Vai concorrer às cotas ?
( ) Sim ( ) Não
Se sim. Qual?
( ) Pessoa negra
( ) Pessoa indígena
( ) Pessoa com deficiência
Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?
( ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins.
( ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins.
( ) Curador(a), Programador(a) e afins.
( ) Produtor(a)
( ) Gestor(a)
( ) Técnico(a)
( ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.
( )________________________________________________Outro(a)s
Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?
( ) Não
( ) Sim
Caso tenha respondido "sim":
Nome do coletivo:
Ano de Criação:
Quantas pessoas fazem parte do coletivo?
Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:
PESSOA JURÍDICA
1. DADOS DO AGENTE CULTURAL◊
Razão Social:
Nome fantasia:
CNPJ:
Endereço da sede:
Cidade:
Estado:
Número de representantes legais:
Nome do representante legal:
CPF do representante legal:
E-mail do representante legal:
Telefone do representante legal:
◊
Gênero do representante legal
(◊ ) Mulher cisgênero
(◊ ) Homem cisgênero
(◊ ) Mulher Transgênero
(◊ ) Homem Transgênero
(◊ ) Não Binária
(◊ ) Não informar
◊
Raça/cor/etnia do representante legal
(◊ ) Branca
(◊ ) Preta
(◊ ) Parda
( ◊ ) Amarela
(◊ ) Indígena
◊
Representante legal é pessoa com deficiência - PCD?
(◊ ◊ ) Sim
(◊ ◊ ) Não
◊
Caso tenha marcado "sim" qual o tipo de deficiência?
(◊ ) Auditiva
(◊ ) Física
(◊ ) Intelectual
(◊ ) Múltipla
(◊ ) Visual
( ) Outra, indicar qual
◊
Escolaridade do representante legal
(◊ ) Não tenho Educação Formal
(◊ ) Ensino Fundamental Incompleto
(◊ ) Ensino Fundamental Completo
(◊ ) Ensino Médio Incompleto
(◊ ) Ensino Médio Completo
(◊ ) Curso Técnico completo
(◊ ) Ensino Superior Incompleto
(◊ ) Ensino Superior Completo
(◊ ) Pós Graduação completo
( ) Pós-Graduação Incompleto
2. DADOS DO PROJETO
Nome do Projeto:
Escolha a categoria a que vai concorrer:
Descrição do projeto (Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Por que ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização.)
Objetivos do projeto (Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. É importante que você seja breve e proponha entre três e cinco objetivos.)Metas (Neste espaço, é necessário detalhar os objetivos em pequenas ações e/ou resultados que sejam quantificáveis. Por exemplo: Realização de 02 oficinas de artes circenses; Confecção de 80 figurinos; 120 pessoas idosas beneficiadas.)
Perfil do público a ser atingido pelo projeto (Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. Perguntas orientadoras: Quem vai ser o público do seu projeto? Essas pessoas são crianças, adultas e/ou idosas? Elas fazem parte de alguma comunidade? Qual a escolaridade delas? Elas moram em qual local, bairro e/ou região? No caso de públicos digitais, qual o perfil das pessoas a que seu projeto se direciona?)
Sua ação cultural é voltada prioritariamente para algum destes perfis de público?
Pessoas vítimas de violência
Pessoas em situação de pobreza
Pessoas em situação de rua (moradores de rua)
Pessoas em situação de restrição e privação de liberdade (população carcerária)
Pessoas com deficiência
Pessoas em sofrimento físico e/ou psíquico
Mulheres
LGBTQIAPN+
Povos e comunidades tradicionais
Negros e/ou negras
Ciganos
Indígenas
Não é voltada especificamente para um perfil, é aberta para todos
Outros, indicar qual
Medidas de acessibilidade empregadas no projeto
(Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de Pessoas com deficiência - PCD´s, tais como, intérprete de libras, audiodescrição, entre outras medidas de acessibilidade a pessoas com deficiência, idosos e mobilidade reduzida, conforme Instrução Normativa MINC nº 10/2023)
Acessibilidade arquitetônica:
( ) rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas;
( ) piso tátil;
( ) rampas;
( ) elevadores adequados para pessoas com deficiência;
( ) corrimãos e guarda-corpos;
( ) banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência;
( ) vagas de estacionamento para pessoas com deficiência;
( ) assentos para pessoas obesas;
( ) iluminação adequada;
( ) Outra ___________________
Acessibilidade comunicacional:
( ) a Língua Brasileira de Sinais - Libras;
( ) o sistema Braille;
( ) o sistema de sinalização ou comunicação tátil;
( ) a audiodescrição;
( ) as legendas;
( ) a linguagem simples;
( ) textos adaptados para leitores de tela; e
( ) Outra ______________________________
Acessibilidade atitudinal:
( ) capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais;
( ) contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural;
( ) formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural; e
( ) outras medidas que visem a eliminação de atitudes capacitistas.
Informe como essas medidas de acessibilidade serão implementadas ou disponibilizadas de acordo com o projeto proposto.
Local onde o projeto será executado (Informe os espaços culturais e outros ambientes, além de municípios e Estados onde a sua proposta será realizada)
Previsão do período de execução do projeto
Data de início:
Data final:
Equipe
Informe quais são os profissionais que atuarão no projeto, conforme quadro a seguir:
Nome do profissional/empresaFunção no projetoCPF/CNPJMini currículoEx.: João SilvaCineasta123456789101(Insira uma breve descrição da trajetória da pessoa que será contratada)~Cronograma de Execução
Descreva os passos a serem seguidos para execução do projeto.
~Atividade EtapaDescriçãoInícioFimEx: ComunicaçãoPré-produçãoDivulgação do projeto nos veículos de imprensa11/10/202411/11/2024~Estratégia de divulgação
Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. ex.: impulsionamento em redes sociais.
Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais?
(Informe se o projeto prevê apoio financeiro, tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto.)
( ) Não, o projeto não possui outras fontes de recursos financeiros
( )Apoio financeiro municipal
( )Apoio financeiro estadual
( )Recursos de Lei de Incentivo Municipal
( )Recursos de Lei de Incentivo Estadual
( )Recursos de Lei de Incentivo Federal
( )Patrocínio privado direto
( ) Patrocínio de instituição internacional
( ) Doações de Pessoas Físicas
( )Doações de Empresas
( ) Cobrança de ingressos
( )Outros
Se o projeto tem outras fontes de financiamento, detalhe quais são, o valor do financiamento e onde os recursos serão empregados no projeto.O projeto prevê a venda de produtos/ingressos?
(Informe a quantidade dos produtos a serem vendidos, o valor unitário por produto e o valor total a ser arrecadado. Detalhe onde os recursos arrecadados serão aplicados no projeto.)
3. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA
Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas.
Pode haver a indicação do parâmetro de preço (Ex.: preço estabelecido no SALICNET, 3 orçamentos, etc) utilizado com a referência específica do item de despesa para auxiliar a análise técnica da comissão de seleção.
DICA PARA O ENTE FEDERATIVO! A PLANILHA ABAIXO PODE SER DISPONIBILIZADA TAMBÉM EM FORMATO EXCEL PARA FACILITAR A SOMA DOS VALORES.Descrição do itemJustificativaUnidade de medidaValor unitárioQuantidadeValor totalReferência de preço (opcional)Ex.: FotógrafoProfissional necessário para registro da oficinaServiçoR$1.100,001R$1.100,004. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
Caso queira, junte documentos que auxiliam na análise do seu projeto e da sua equipe técnica, tais como currículos e portfólios, entre outros documentos que achar necessário.